補償金等支給制度の手続きについて
1．方法
茨城県の「旧優生保護法補償金、一時金受付・相談窓口」に、以下の書類を提出してください。（郵送による提出も可能です。）
＜優生手術等補償金、優生手術等一時金について＞
（ア）被害者の方で旧優生保護法一時金を既に受給されている方やその特定配偶者、遺族の方
【ご本人の場合】
・請求書 様式1-1（Excel形式／PDF形式）
・住民票の写しその他の請求者の氏名・住所・性別・生年月日が分かるもの
・口座番号を明らかにすることができる書類（通帳やキャッシュカードの写し等）
・一時金支給法に基づく一時金を受給したことを証明することができる書類（一時金の認定結果通知若しくは振込み済通知の写し又は国から一時金の支給を受けたことが分かる通帳の写し等）
【特定配偶者（※）の場合】
・請求書 様式1-2（Excel形式／PDF形式）
・【ご本人の場合】に記載の書類
・優生手術等を受けた方との関係を証明できる戸籍謄（抄）本等
（事実婚の場合にあっては、続柄に「妻（未婚）」等と表示されている住民票の写しなど、事実上婚姻関係と同様の事情にあることを証明する書類）
【遺族の場合】
・請求書 様式1-1又は様式1-2
［ご本人の遺族の場合］請求書 様式1-1（Excel形式／PDF形式）
［特定配偶者の遺族の場合］請求書 様式1-2（Excel形式／PDF形式）
・【ご本人の場合】に記載の書類
・死亡届の記載事項証明書又はこれに代わるべき書類
・請求者と優生手術等を受けた本人又は特定配偶者との関係及び請求者より先順位の遺族がいないことを確認できる戸籍（除籍、改製原戸籍）謄本若しくは戸籍（除籍）全部事項証明書等
| （補足） ●請求者以外の方が請求書を作成する場合は、以下を追加でご提出ください。 ・委任状（サンプル／PDF形式） ・本人確認書類（委任者分、受任者分） ●国から損害賠償金や和解金の支払いを受けている場合は、国から支払いを受けた損害賠償金等の内容等に関する事実を証明することができる書類（判決内容の分かる書類や和解に関する合意書などの写し等）を加えてご提出ください。 |
（イ）被害者の方で旧優生保護法一時金を未だ受給されていない方やその特定配偶者、遺族の方
【ご本人の場合】
・請求書 様式1-1（Excel形式／PDF形式）
・住民票の写しその他の請求者の氏名・住所・性別・生年月日が分かるもの
・医師の診断書（優生手術等を受けた旨の確認書類） 様式2（Excel形式／PDF形式）
・診断書作成に要する費用の請求書兼領収書 様式3（Excel形式／PDF形式）
・その他、手術等の経緯についての関係者（親族等）からの証言や、都道府県や医療機関等から入手した手術等の実施に関する書類、戸籍謄（抄）本等の子どもがいないことを確認できる書類など、優生手術等を受けた事実が分かる書類
・口座番号を明らかにすることができる書類（通帳の写し等）
【特定配偶者（※）の場合】
・請求書 様式1-2（Excel形式／PDF形式）
・【ご本人の場合】に記載の書類
・優生手術等を受けた方との関係を証明できる戸籍謄（抄）本等
（事実婚の場合にあっては、続柄に「妻（未婚）」等と表示されている住民票の写しなど、事実上婚姻関係と同様の事情にあることを証明する書類）
【遺族の場合】
・請求書 様式1-1又は様式1-2
［ご本人の遺族の場合］請求書 様式1-1（Excel形式／PDF形式）
［特定配偶者の遺族の場合］請求書 様式1-2（Excel形式／PDF形式）
・【ご本人の場合】に記載の書類（診断書は省略可）
・死亡届の記載事項証明書又はこれに代わるべき書類
・請求者と優生手術等を受けた本人又は特定配偶者との関係及び請求者より先順位の遺族がいないことを確認できる戸籍（除籍、改製原戸籍）謄本若しくは戸籍（除籍）全部事項証明書等
| （補足） ●請求者以外の方が請求書を作成する場合は、以下を追加でご提出ください。 ・委任状（サンプル／PDF形式） ・本人確認書類（委任者分、受任者分） ●国から損害賠償金や和解金の支払いを受けている場合は、国から支払いを受けた損害賠償金等の内容等に関する事実を証明することができる書類（判決内容の分かる書類や和解に関する合意書などの写し等）を加えてご提出ください。 ※特定配偶者とは 下記(1)または(2)に該当する方 (1)旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた方が当該旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた日（次号において「手術日」という。）からこの法律の公布の日の前日までの間に、当該旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた方と婚姻（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。）をしていた方 (2)手術日の前日までの間に、旧優生保護法に基づく優生手術等を受けることを原因として当該旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた方と離婚（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にあった方について、当該事情が解消した場合を含む。）をした方 |
＜人工妊娠中絶一時金について＞
（ア）被害者の方
【ご本人の場合】※一時金を請求できるのは、被害者ご本人が生存している方のみです。
・請求書 様式1-3（Excel形式／PDF形式）
・住民票の写しその他の請求者の氏名・住所・性別・生年月日が分かるもの
・その他、人工妊娠中絶の経緯についての関係者（親族等）からの証言や、都道府県や医療機関等から入手した人工妊娠中絶の実施に関する書類、死産証明書（死胎検案書）の写しなど、人工妊娠中絶を受けた事実が分かる書類
・口座番号を明らかにすることができる書類（通帳の写し等）
2．県や弁護士による請求サポートについて
県は「旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者等に対する補償金等の支給等に関する法律」に基づき、補償金等申請について相談を受け、国への申請を支援します。
ご不明な点等があれば、旧優生保護法補償金、一時金受付・相談窓口に電話（029-301-3270）・FAX（029-301-3264）・お問い合わせフォームのいずれかでお問い合わせください。
※弁護士による申請サポートを希望される方は無料で受けられますので、お問い合わせの際はその旨ご連絡ください。
（診断書料等は自己負担となる可能性があります。）
